安化县医疗保障局文件

安医保发〔2022〕18号

 安化县医疗保障局

关于开展医保经办机构和定点医药机构医

保违法违规行为自查自纠的通知

全县各医保经办机构,各定点医药机构:

为深入贯彻国家、省、市打击欺诈骗保相关工作部署,  进一步加强医疗保障基金监管,继续巩固"集中整治”工作  成果,坚决捍卫医保基金安全,根据《国家医保局公安部国  家卫生健康委关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作通知》(医保函〔2021]224号)、《湖南省医疗保障局关于医疗保障基金监管工作通知》(湘医保函〔2022〕10号)和《益阳市集中整治办关于印发益阳市开展打击欺诈  骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看"工作方案的  通知》要求,决定开展2022年医保经办机构和定点医药机构(以下简称"两类机构")医保违法违规行为自查整改工作, 现将具体工作安排如下:

一、目标任务

对本机构存在的医保违法违规问题开展全面自查、落实 自查自纠全覆盖和常态化要求,建立自查自纠问题台账,强 化整改措施,逐一对账销号,确保问题全面彻底整改。实际 操作中坚持机构自查自纠与医保部门抽查复查相结合、制度 管理与内部监管相结合,坚持目标牵引、问题导向,以集中 整治期间定点医药机构自查自纠、交叉检查、飞行检查和专 项检查发现的问题为重点，主动退回医保领域违法违规基 金,保障医保基金安全;坚持标本兼治,不断完善医保经办 机构内控制度,进一步细化医保服务协议,建立健全医保基 金监督管理长效机制。

二、自查时间和范围

2020年1月1日至2022年3月31日期间,两类机构医保违法违规行为。

三、自查重点

(一)医保经办机构方面。重点自查集中整治期间审计、交叉检查和专项检查发现的问题是否整改到位,是否存在内 审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办 理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、挤占挪用基金、违规拖欠定点医药机构医保费用,以及内部人员"监守自盗"、"内外勾结”等行为。

(二)定点医药机构方面。重点自查集中整治期间审计、交叉检查和专项检查发现的问题是否整改到位。定点医疗机 构是否存在内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院,虚构 医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、 不合理诊疗以及其他违法违规行为;提供血液透析服务的定 点机构是否存在虚记透析次数、串换项目收费、过度检查、 过度诊疗等"假透析”违法违规行为;定点药店是否存在刷保健品、刷食品、盗刷医保卡、套现、将非定点单位的药品 纳入定点药店刷卡等违法违规行为。

 (三)建立长效机制。两定机构要通过开展自查整改工作,认真总结经验,逐步建立和完善内部医保管理制度和工 作机制。要将开展医保基金自查自纠作为两定机构加强内部 管理的重要措施,巩固成果,避免问题"反弹",鼓励两定机 构设立内部医保基金监管科室,明确基金监管专(兼)职人 员。

附件:  两类定机构自查自纠问题台账

                                                                                                                                               安 化 县 医 疗 保 障 局

 2022年4月11日